罪犯保外就医征求意见书

____________________派出所（乡）：

　　罪犯______（性别______，年龄______），系你县（市）____

_________________________人。______年_____月___日因____罪经

_____人民法院判处____，释放日期为____年____月____日，现因患

____病，拟对其保外就医。你们是否同意。请签署意见并征求该罪犯
家属意见后，尽快寄回。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （看守所　拘役所印）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

家属意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

派出所（乡） 意见