（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　 扣留/收缴护照、证件决定书　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（　 ）扣字[　　]第　号 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　证件持有人______________________性别___________出生日期_____________________
国籍/地区______________________境内居住地_______________________________________
护照/证件种类、号码及有效期限___________________________________________________
　　因________________________________________________________________________，
根据__________________________________________________________________，决定将其
（护照/证件种类及号码）扣留/收缴。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　此文书可作为临时身份证明，______________________日内有效。　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安机关印章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
证件持有人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　年　月　日