（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　 没收保证金决定书　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）行没字[　　]第　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　因________________________________________________________________________，
根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条的规定，决定没收保证金交纳人____
_______于___________年___________月___________日交来的保证金___________元（大写 
______________________）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向____________________________
_____申请行政复议或者在三个月内依法向______________________人民法院提起行政诉讼 
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公安机关印章）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保证金交纳人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 年　月　日