（此处印制公安机关名称）

证据保全决定书

　　　　　　　　　　　　　　X公（　 ）证保决字〔　　〕　　号

当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

现住址及联系方式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

因调查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一案，

□根据《　　　　　　　　　　　 》第　条第　款第　项之规定， 

○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留　　　日（自　　年　 月　 日至　　年　 月　 日）。

○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封　　　日（自　　年　 月　 日至　　年　 月　 日）。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，

○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存　　日（自

　　　年　 月　 日至　　年　 月　 日），保存地点为　　　　　　　　　　 ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。

○决定对下列物品进行抽样取证。 

□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之

规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向　　　　　 

　　　　　 申请行政复议或者在三个月内依法向　　　　　　　　　 

人民法院提起行政诉讼。

附：证据保全清单

公安机关（印）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

当事人　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　月　日