（此处印制公安机关名称）
不予行政处罚决定书
X公（ ）不罚决字〔 〕 号
违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人）
现查明
，以上事实有
等证据证实。
根据 之规定，现决定不予行政处罚，并对 予以收缴，对 予以追缴。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
□ 附：收缴∕追缴物品清单
公安机关（印）
年 月 日
不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。
违法行为人
年 月 日
一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
