（此处印制公安机关名称）
当场处罚决定书
编号：
违法行为人姓名或者单位名称
性别 年龄 出生日期 身份证件种类及号码
法定代表人
现住址或者单位地址
现查明
，以上事实有
等证据证实。
根据《 》第 条第 款第 项之规定，决定给予 的处罚。
执行方式 ：□当场训诫 □当场收缴罚款 □被处罚人持本决定书在十五日内到 银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
处罚地点
办案人民警察
□附：收缴物品清单
公安机关（印）
年 月 日
处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。
被处罚人
年 月 日
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