遣送出境决定书

违法行为人　　　　　　性别　　年龄　　出生日期　　 　　　 　

国籍/地区　　　　 身份证件种类及号码　　　　　　　 　　　　　

因 

□被处限期出境，未在规定期限内离境　□有不准入境情形

□非法居留　　　　　　　　　　　　　□非法就业

□其他需要遣送出境　　　　　　　　　　　　　　　　　　

根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十二条之规定，决定对违法行为人遣送出境，自被遣送出境之日起　　　　 年内不准入境。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向　　　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请行政复议。

　　　　　　　　　　公安机关或者出入境边防检查机关（印）　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

违法行为人 

年　月　日