（此处印制公安机关名称）
强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书
X公（ ）强戒决字〔 〕 号
违法行为人 性别 年龄 出生日期
身份证件种类及号码 工作单位
现住址 户籍所在地
现查明
，
以上事实有
等证据证实。
根据
□《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第 款第 项、第四十七条第一款之规定，决定对违法行为人强制隔离戒毒二年（自
年 月 日至 年 月 日）。
□《中华人民共和国禁毒法》第四十七条第三款之规定，决定对违法行为人延长强制隔离戒毒 （自 年 月 日至 年
月 日）。
如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
强制隔离戒毒所名称及地址
公安机关（印）
年 月 日
被强制隔离戒毒人 接收人员
年 月 日 接收单位（印）
年 月 日
一式三份，被强制隔离戒毒人、强制隔离戒毒所各一份，一份附卷。将决定书复印件送达被强制隔离戒毒人员家属、所在单位和户籍所在地公安派出所。
