（此处印制公安机关名称）

　　　　　　 执行回执

　　　　　　公安（分）局：

　　根据你（分）局 　　　　　　　　　　　　　　　　　 号决定书，被执行人　　　　　　　　　已于　　 年　　月　　日入所。

执行期限　　　　　　（自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日）。

投送人　　　　　　　　　　　　 经办人

年　月　日　　　　　　　　　　 年　月　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　执行单位（印）　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日