（此处印制公安机关名称）
社区戒毒/社区康复决定书
X公（ ）社戒∕社康决字〔 〕 号
违法行为人 性别 年龄 出生日期：
身份证件种类及号码 工作单位：
现住址 户籍所在地：
现查明
，
以上事实有
等证据证实。根据
□《中华人民共和国禁毒法》第三十三条之规定，决定责令违法行为人接受社区戒毒三年（自 年 月 日至 年 月 日）
□《中华人民共和国禁毒法》第四十八条之规定，决定责令违法行为人接受社区康复 年（自 年 月 日至 年 月 日）
自收到本决定书之日起十五日内持本决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/社区康复。被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中应当根据公安机关的要求，定期接受检测。
如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
执行地社区名称及地址
公安机关（印）
年 月 日
社区戒毒/社区康复人
年 月 日
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