（此处印制公安机关名称）

检　查　证

根据

□《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条和第三十七条第一款

□《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十七条第一款

□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

之规定，兹派我局民警　　　　　　　　　　　　　　　　 

对 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

依法进行检查。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公安机关（印）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

被检查人或见证人 

年　月　日　时　分