（此处印制公安机关名称）

解除社区戒毒/社区康复通知书

社区戒毒/社区康复人　　　　　性别　 年龄　 出生日期：　　　　　　　　　　

身份证件种类及号码　　　　　　　　 工作单位：　　　　　　　　　

户籍所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

现住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

社区戒毒/社区康复决定书文号　　　　　　　　　　　　　　　　　 

社区戒毒/社区康复期限自　　 年　 月　 日至　　年　 月　 日

因社区戒毒/社区康复执行期限届满，根据《戒毒条例》第二十三条/第四十条之规定，现予解除。

特此通知。

　　　　　　　　　　　　　　　　执行地公安机关（印）　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　　　

社区戒毒/社区康复人

年　月　日