我叫　　　，性别　，出生日期　　　 ，现住　　　　　　　　　　　 ，身份证件名称　　　　　，号码　　　　　　　　　　　　　　　　　，单位及职业　　　 　　　　　　　　　　 ，联系方

式　　　　　 　　　　　　　　，与犯罪嫌疑人　　　　　　　是　　　　　　　　 关系。

　　我自愿作如下保证：

　　监督犯罪嫌疑人在取保候审期间遵守下列规定：

　　（一）未经执行机关批准不得离开所居住的市、县；

　　（二）住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向执行机关报告；

　　（三）在传讯的时候及时到案；

　　（四）不得以任何形式干扰证人作证；

　　（五）不得毁灭、伪造证据或者串供。

　　监督犯罪嫌疑人遵守以下规定:

　　（一）不得进入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 等场所；

　　（二）不得与　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 会见或者通信；

　　（三）不得从事　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 等活动；

　　（四）将　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 证件交执行机关保存。

　　本人未履行保证义务的，愿承担法律责任。
　　此致
　　　　　　　　　 公安局
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保证人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日
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一式两份，一份附卷，一份交保证人。