姓　　名

性　　别

附人形图

出生日期

体　　重

身　　高

鞋　　号

民　　族

文化程度

婚姻状况

健康状况

身份证

号　码

单位及

职　业

体表特殊标记

既往病史

吸 毒 史

有无急性

传 染 病

自述症状

检查状况

语言表达能力

口　 音

肢体活动状况

医生签名

领导签名

被检查人员签名

送押人签名

送押单位

备注