（行政刑事通用） 第______次
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点__________________________________________________
询问/讯问人（签名） 、 工作单位_____________________
记录人（签名） 工作单位
被询问/讯问人 性别 年龄 出生日期_______________
身份证件种类及号码_____________________________________________
现住址__________________________________________联系方式_________
户籍所在地__________________________________________
（口头传唤∕被扭送∕自动投案的被询问/讯问人于 月 日 时 分到达，
月 日 时 分离开，本人签名： ）。
问：___________________________________________________________
答：___________________________________________________________
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